Allegato 2: modulo domanda

Domanda di partecipazione per l’insegnamento di: 

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SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN ____________________________________

Il Sottoscritto

Cognome e Nome		
Codice Fiscale		
Luogo e Data di nascita		
Cittadinanza		
Indirizzo di Residenza		
E-mail		
Recapiti telefonici		
Qualifica (per universitari)	Professore di ruolo di 1^ fascia [   ]
Professore di ruolo di 2^ fascia [  ]
Ricercatore Universitario  [  ]
Assistente di ruolo  [  ]
Tecnico laureato  [  ]
Professore incaricato stabilizzato  [  ]	
Settore Scientifico Disciplinare		
Dipartimento di afferenza		
Ateneo di appartenenza		
Codice Fiscale e/o Partita IVA		
Istruzione	Diploma universitario [  ]
Laurea triennale [  ]
Laurea vecchio ordinamento [  ]
Laurea magistrale [  ]
Laurea magistrale a ciclo unico [  ]
Dottorato di ricerca [  ]	
Qualifica professionale (per docenti a contratto)		
Ente di appartenenza (per docenti a contratto)		

CHIEDE
di partecipare alla valutazione comparativa per l’attribuzione a titolo gratuito di:

Attività didattica		
Anno Accademico	2013/2014	
Anno di corso		
TAF e Ambito Disciplinare		
Settore Scientifico Disciplinare		
N.ro CFU		
N.ro Ore		
Obiettivo formativo		

Dichiara:

[  ] di non avere un rapporto di coniugio o un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente alla struttura che attribuisce il contratto ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione
[  ] di essere dipendente di Ente Pubblico (si ricorda che in tal caso l'attribuzione dell'incarico è subordinata al nulla osta dell'Ente di appartenenza)
[  ] di essere dipendente di Università italiane	[  ] di essere dipendente di Università straniere
[  ] di essere docente a tempo pieno	[  ] di essere docente a tempo definito
[  ] di essere un libero professionista	[  ] di essere un dipendente di ente privato
[  ] altro:  	 

Dichiara inoltre:

[X] di aver preso visione di tutte le condizioni presenti nel bando
[X] di essere a conoscenza che i dati personali forniti dai candidati sono trattati in forma cartacea o informatica, esclusivamente per le finalità di gestione della selezione e dei relativi affidamenti / contratti e saranno conservati dall'Università degli studi di Padova, nel rispetto del D.Lgs.196/2003, per il periodo strettamente necessario per l'utilizzo dei dati stessi nell'ambito del procedimento amministrativo correlato.
[X] che tutto quanto riportato nel curriculum vitae eventualmente allegato, in duplice copia, alla domanda corrisponde al vero
[X] che i documenti e/o titoli eventualmente presentati in fotocopia, sono conformi agli originali

Allegati (in carta semplice):

[  ] curriculum vitae datato e firmato, comprensivo dell'eventuale elenco delle pubblicazioni e dei titoli ritenuti utili alla valutazione
[  ] nulla osta o copia della domanda di nulla osta presentata alla propria Università
[  ] autorizzazione o copia della richiesta di autorizzazione
[  ] fotocopia documento di riconoscimento (solo se la dichiarazione non viene resa in presenza del dipendente addetto).
[  ]  	

Padova, _____/______/______

								FIRMA