Al Responsabile Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche dell’Università degli Studi di Padova

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________________ (prov. di ____) il__________________, CF__________________________________ residente a __________________________________________ C.A.P. _____________, (provincia di ____), in via ____________________________________________n. _______, 
in possesso di cittadinanza _______________________,
recapito telefonico ______________________________
e-mail ________________________________________
eventuale e-mail certificata (PEC): ______________________________________________
CHIEDE
l’ammissione al bando di selezione pubblica, per titoli/titoli e colloquio per l’attribuzione della borsa per lo svolgimento di attività di ricerca dal titolo: 
___________________________________________________________________________
Procedura n. ____________, Prot. n. _________ del___________________
DICHIARA
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: _______________________________
_____________________________________________________________, conseguito in data _________________, con valutazione _______________
•	di essere cittadino/a _____________________ [se cittadino/a non appartenente all’Unione Europea e presente sul territorio italiano: dichiara di possedere un permesso di soggiorno valido alla data di scadenza del bando]
•	di aver preso visione del “Regolamento di Ateneo per le borse per lo svolgimento di attività di ricerca” e di non essere in nessuna delle condizioni che prevedono l’incompatibilità con la presente borsa e di non avere un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con docenti o ricercatori/ricercatrici di ruolo appartenenti alla struttura che propone la selezione ovvero con Rettore, Direttore generale o componenti del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
•	di svolgere attualmente le seguenti attività lavorative:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito:
o	all’indirizzo di residenza 
o	al seguente indirizzo: 
via_______________________________________________ n.______ Comune ____________________________ PROV ___________ CAP _______
Ai sensi dell’art.20 della L. 104/1992, richiede
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________e allega certificazione relativa alla propria disabilità.
Dichiara infine di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso ed esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., per gli adempimenti connessi alla presente procedura selettiva.
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000
dichiara altresì
•	che quanto dichiarato nel curriculum scientifico-professionale connesso all’attività di ricerca oggetto della collaborazione, allegato alla presente domanda, corrisponde al vero;
•	che i seguenti titoli e le pubblicazioni prodotti in copia:
1.	___________________________________________________________________
2.	___________________________________________________________________
3.	___________________________________________________________________
4.	___________________________________________________________________
5.	___________________________________________________________________
6.	___________________________________________________________________
7.	___________________________________________________________________
8.	___________________________________________________________________
9.	___________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

Allegati:
Copia carta d'identità

Data__________________________
firma della persona candidata
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