AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI
SCIENZE CHIRURGICHE, ONCOLOGICHE E
GASTROENTEROLOGICHE - DISCOG

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

		
Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (sigla) o Stato estero di nascita	

		
Indirizzo residenza	Comune di residenza	Provincia (sigla) o Stato estero di residenza	

		
C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

Indirizzo domicilio	Comune di domicilio	Provincia (sigla) o Stato estero di domicilio	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

chiede

di partecipare alla selezione per l’assegnazione di una borsa di attività di ricerca dal titolo "………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………….…….……………………………………………………...“ della durata di mesi …… presso il Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche - DiSCOG dell’Università di Padova.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara:

	di essere cittadino …………………
	di essere in possesso del diploma di laurea in ________________________________________________ conseguito presso l’Università _______________________________________________ il ______________ Anno Accademico (____________) con la seguente votazione ______/ 110 __________ e di aver sostenuto i seguenti esami riportando la votazione indicata:

Data	Denominazione esame	Votazione	

			

			

			

			

			

			

			

			

	di essere a conoscenza che l’art. 18 della Legge 240/2010 prevede l’estensione dell’incompatibilità al conferimento degli assegni a: “... coloro che abbiano un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo”

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000

dichiara altresì

	che quanto dichiarato nel curriculum scientifico-professionale connesso, allegato alla presente domanda, corrisponde al vero;
	che i seguenti titoli e le pubblicazioni prodotti in copia:
1.___________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

Allega :
	fotocopia di un documento di identità;

Autorizza l’Università degli Studi di Padova ad utilizzare i dati personali forniti con la presente richiesta per le finalità connesse e strumentali alla selezione ed alla eventuale stipula e gestione del rapporto con l’Università, ai sensi del D. Lgs. 196/03.

Data,
Firma