Dipartimento di Scienze Chirurgiche Oncologiche e Gastroenterologiche - DISCOG
Università degli Studi Di Padova

PEC: dipartimento.discog@pec.unipd.it

OGGETTO: Manifestazione di interesse N. 2020MDI01 finalizzato all’espletamento di una procedura negoziata, ex art. 36 co. 2 lett. b del d.lgs 50/2016, a mezzo richiesta di offerta (Rdo) sul portale appalti dell’Università degli Studi di Padova per l’affidamento del servizio di approvvigionamento, mantenimento e stabulazione di suini a scopo scientifico e di ricerca per il Dipartimento di Scienze Chirurgiche Oncologiche e Gastroenterologiche - DISCOG dell’Università degli Studi di Padova

Il sottoscritto:_________________________________________________________

nato il _____________________ a ___________________________________________

in qualità (carica sociale) ___________________________________________________

dell'Impresa _____________________________________________________________

con sede in ______________________________________________________________

codice fiscale ____________________________________________________________

P. IVA __________________________________________________________________

Tel. _____________________________ Fax ___________________________________ 

E-mail __________________________________________________________________

PEC____________________________________________________________________

Visto l'avviso pubblico relativo alla fornitura in oggetto, manifesta il proprio interesse ad essere invitato alla procedura negoziata come: 
 Impresa Singola

 Consorzio (che si riserva di indicare la o le impresa/e consorziata/e in sede di offerta)

 Impresa Capogruppo di raggruppamento temporaneo da costituire con i seguenti soggetti:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, in nome proprio e per conto dei soggetti di cui all'art. 80 comma 3 del D. Lgs.50/2016,
DICHIARA
1) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione a procedure di appalto di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016;
2)- di essere iscritto nel registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura, Artigianato di _______________________________ ed attesta i seguenti dati:
Esatta ragione sociale ______________________________________________
N. e data iscrizione alla CCIAA_______________________________________
Forma giuridica ___________________________________________________;
-	di essere iscritto nel Registro delle Onlus presso la Direzione Regionale Agenzia Entrate del………………………., Posizione n. …………………………., a decorrere dal …………………;
-	di essere iscritto all’Albo delle Società Cooperative, tenuto presso il Ministero dello Sviluppo Economico (barrare se non interessa) Sede provinciale di ………………….……………….., Posizione n. .........................., a decorrere dal ……………………..registro……………;

3)	che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art.80, comma 3 del Codice sono i seguenti: (replicare per quante volte necessario)

Cognome e nome	Data e luogo
 di nascita	Codice Fiscale	Comune di residenza	

				

 (prima alternativa) che, per sé, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, commi 1, 2, 4 e 5 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. e, per quanto a conoscenza, a carico dei soggetti di cui sopra, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, commi 1 e 2 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. 

Oppure (indicare eventuali circostanze diverse)

 (seconda alternativa) che per sé sussiste:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che, per quanto a conoscenza, a carico dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. sussiste (indicare nominativo, carica e condanna):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(l’operatore economico è tenuto ad indicare tutte le condanne riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione. Si precisa che, ai sensi dell’art.80, comma 3, del D. Lgs. n.50/2016, non è tenuto ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione, né i casi di condanna ad una pena accessoria perpetua dichiarata estinta ai sensi dell’art. 179 settimo comma del codice penale);

4)	di eleggere domicilio nell’apposita area “Comunicazioni” del Portale Appalti dell’Università degli Studi di Padova ai fini della ricezione di ogni comunicazione inerente la procedura negoziata;
5)	di essere iscritto, al momento della presentazione dell’istanza, al portale appalti  dell’Università degli Studi di Padova;
6)	di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dall’avviso pubblicato;
7)	 di possedere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso:

INPS N. _____________ Sede di _______________________
INAIL N._____________ Sede di _______________________
CASSA EDILE N. __________ Sede di _______________________

La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni.

LUOGO e DATA	TIMBRO E FIRMA	

Si allega la copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore.

I dati personalirelativi alle imprese partecipanti verranno trattati ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/279. Si informa che i dati dichiarati saranno utilizzati dalla stazione appaltante solamente per l’istruttoria delle istanze presentate e per le formalità ad essa connesse.