Dipartimento di Scienze Chirurgiche Oncologiche e Gastroenterologiche - DISCOG
Università degli Studi Di Padova

PEC : dipartimento.discog@pec.unipd.it

OGGETTO: Manifestazione di interesse n. 2020MDI02 finalizzato all’espletamento di una procedura negoziata, ex. art. 36 co. 2 lett. B del D. Lgs. 50/2016, a mezzo richiesta di offerta (Rdo) sul mercato elettronico della Pubblica Amministrazione (MEPA) per l’affidamento della fornitura di skill trainers e simulatori a bassa e media fedeltà per l’allestimento di un laboratorio di simulazione di attività pratica (Skill Lab) per il Dipartimento di Scienze Chirurgiche Oncologiche e Gastroenterologiche – DiSCOG dell’Università degli Studi di Padova.

Il sottoscritto: _________________________________________________________

nato il _____________________ a ___________________________________________

in qualità (carica sociale) ___________________________________________________

dell'Impresa _____________________________________________________________

con sede in ______________________________________________________________

codice fiscale ____________________________________________________________

P. IVA __________________________________________________________________

Tel. _____________________________ Fax ___________________________________ 

E-mail __________________________________________________________________

PEC____________________________________________________________________

Visto l'avviso pubblico relativo alla fornitura in oggetto, manifesta il proprio interesse ad essere invitato alla procedura negoziata come: 
 Impresa Singola

 Consorzio (che si riserva di indicare la o le impresa/e consorziata/e in sede di offerta)

 Impresa Capogruppo di raggruppamento temporaneo da costituire con i seguenti soggetti:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, in nome proprio e per conto dei soggetti di cui all'art. 80 comma 3 del D. Lgs.50/2016,
DICHIARA
1)	Di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione a procedure di appalto di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016;

2)	Di essere iscritto nel registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura, Artigianato di _______________________________ ed attesta i seguenti dati:
Esatta ragione sociale ______________________________________________
N. e data iscrizione alla CCIAA_______________________________________
Forma giuridica ___________________________________________________;

3)	che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art.80, comma 3 del Codice sono i seguenti: (replicare per quante volte necessario)

Cognome e nome	Data e luogo
 di nascita	Codice Fiscale	Comune di residenza	

				

 (prima alternativa) che, per sé, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, commi 1, 2, 4 e 5 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. e, per quanto a conoscenza, a carico dei soggetti di cui sopra, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 80, commi 1 e 2 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. 

Oppure (indicare eventuali circostanze diverse)

 (seconda alternativa) che per sé sussiste:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che, per quanto a conoscenza, a carico dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. sussiste (indicare nominativo, carica e condanna):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(l’operatore economico è tenuto ad indicare tutte le condanne riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione. Si precisa che, ai sensi dell’art.80, comma 3, del D. Lgs. n.50/2016, non è tenuto ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione, né i casi di condanna ad una pena accessoria perpetua dichiarata estinta ai sensi dell’art. 179 settimo comma del codice penale);
4)	di eleggere domicilio nell’apposita area “Comunicazioni” del MePa CONSIP ai fini della ricezione di ogni comunicazione inerente la procedura;

5)	di essere iscritto al bando MePa "Forniture specifiche per la Sanità (BENI)” al momento della presentazione della presente istanza;

6)	Di essere interessato/a alla partecipazione alla procedura di gara in oggetto 

7)	Di essere a conoscenza che l’avviso, a seguito del quale è presentata la presente richiesta, non costituisce avvio della procedura di gara pubblica, né costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure. È, altresì, a conoscenza che la stessa Amministrazione si riserva di sospendere, modificare o annullare o interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

8)	Di essere in possesso di tutti i requisiti previsti dall’avviso pubblicato;

9)	Di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei servizi in oggetto

10)	di possedere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso:

INPS N. _____________ Sede di _______________________
INAIL N._____________ Sede di _______________________
CASSA EDILE N. __________ Sede di _______________________
11)	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente domanda viene presentata;

12)	Dichiara infine di essere a conoscenza che le false dichiarazioni comportano sanzioni penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e costituiscono causa di esclusione dalla partecipazione a successive gare per ogni tipo di appalto

La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni.

LUOGO e DATA	TIMBRO E FIRMA	

Si allega la copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore.

I dati personali relativi alle imprese partecipanti verranno trattati ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/279. Si informa che i dati dichiarati saranno utilizzati dalla stazione appaltante solamente per l’istruttoria delle istanze presentate e per le formalità ad essa connesse.