Domanda di partecipazione alla procedura di valutazione comparativa N. 2017A10, indetta con Bando Prot. n. 901 del 23 marzo 2017 per la stipula di un contratto per l’affidamento di specifiche attività didattiche
Il sottoscritto:
Cognome Nome 	
Cittadinanza	
Nato a	il	
Codice fiscale	Partita IVA	
Residente a	cap	Via	n. 	
Telefono	
E-Mail	
Qualifica	
S.S.D	
Ateneo	
Dipartimento	
Titolo di studio	
Posizione lavorativa	
Ente di appartenenza	
chiede di partecipare alla valutazione comparativa per l'attribuzione di un affidamento per attività didattiche nell’ambito del master "L'infermiere Case Manager" anno 2016-2017
Dichiara:
[   ]	di essere dipendente di Università italiane	[    ]	di essere dipendente di Università straniere	
[   ]	di essere docente a tempo pieno	[    ]	di essere docente a tempo definito	
[   ]	di non avere un grado di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente alla struttura che attribuisce il contratto ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione	
[   ]	di essere dipendente di Ente Pubblico (si ricorda che in tal caso l'attribuzione dell'incarico è subordinata al nulla osta dell'Ente di appartenenza)	
[   ]	di essere un libero professionista	[    ]	di essere un dipendente di ente privato	
[   ]	di essere titolare di assegno di Ricerca ai sensi dell'art. 51 comma 6 Legge 449/97 o ai sensi dell'art. 22 Legge 240/2010 (si ricorda che in  tal caso l'attribuzione dell'incarico è subordinata all'autorizzazione del Responsabile del Progetto di ricerca)	
[   ]	di essere dottorando (si ricorda che in tal caso l'attribuzione dell'incarico è subordinata all'autorizzazione rilasciata dal Collegio Docenti)	
[   ]	di essere in possesso di una borsa di studio per attività di ricerca (si ricorda che in tal caso l'attribuzione dell'incarico è subordinata all'autorizzazione del Direttore del Dipartimento di afferenza)	
[   ]	Altro: ____________________________________________________________________________________	
Dichiara inoltre:
[X]	di aver preso visione di tutte le disposizioni del bando;	
[X]	di essere a conoscenza che i dati personali forniti dai candidati sono trattati in forma cartacea o informatica, esclusivamente per le finalità di gestione della selezione e dei relativi affidamenti / contratti e saranno conservati dall'Università degli studi di Padova, nel rispetto del D.Lgs. 196/2003, per il periodo strettamente necessario per l'utilizzo dei dati stessi nell'ambito del procedimento amministrativo correlato.	
[X]	che tutto quanto riportato nel curriculum vitae eventualmente allegato alla domanda corrisponde al vero;	
[X]	che i documenti e/o titoli eventualmente presentati in fotocopia, sono conformi agli originali;	
Allegati (in carta semplice):
[  ]	curriculum vitae datato e firmato, comprensivo dell'eventuale elenco delle pubblicazioni e dei titoli ritenuti utili alla valutazione;	
[   ]	nulla osta o copia della domanda di nulla osta presentata alla propria Università	
[   ]	autorizzazione o copia della richiesta di autorizzazione ai sensi dell’art. 53 del d.lgs. 165/2001)	
[   ]	fotocopia documento di riconoscimento	
[   ]		

Data 
Firma _________________________________________________